Dziś jest Piątek, 20 września 2019 r.
rozmiar tekstu: A A A

DEKLARACJA - wzór

 

Załącznik do Regulaminu weryfikacji deklaracji o dochodach oraz ustalania czynszu wolnego w zasobach mieszkaniowych Ostrowieckiego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością



Załącznik do pobrania w pdf-ie

Ostrowiec Świętokrzyski, dn. ……….................…

.....................................................................
                  
(imię i nazwisko składającego deklarację)

.....................................................................

.....................................................................
                             
(dokładny adres)


 

Ostrowieckie Towarzystwo
Budownictwa Społecznego Sp. z o. o.
ul. H. Sienkiewicza 65/10a
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski



DEKLARACJA
o średnim miesięcznym dochodzie przypadającym na gospodarstwo domowe w roku poprzednim


Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

  1. Imię i nazwisko .......................... data urodzenia ................... wnioskodawca

  2. Imię i nazwisko .......................... data urodzenia ................... stopień pokrewieństwa .................

  3. Imię i nazwisko .......................... data urodzenia ................... stopień pokrewieństwa ..................

  4. Imię i nazwisko .......................... data urodzenia ................... stopień pokrewieństwa ..................

  5. Imię i nazwisko .......................... data urodzenia ................... stopień pokrewieństwa ..................

  6. Imię i nazwisko .......................... data urodzenia ................... stopień pokrewieństwa ..................


Dochody moje i wymienionych kolejno członków gospodarstwa domowego w roku poprzednim wyniosły:

Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.

Do dochodu nie wlicza się: świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej oraz dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów i osób pobierających świadczenia przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny.

 

L.p. 1)

Miejsce pracy/nauki 2)

Źródło dochodu

Wysokość dochodu w zł

1




2




3




4




5




6





Razem dochody gospodarstwa domowego (łącznie za 12 miesięcy)


 

Objaśnienia:

1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą

2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.

Informacja o posiadaniu tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego

Informuję również, iż:

…............................................... (imię i nazwisko osoby wchodzącej w skład gospodarstwa domowego) posiada tytuł prawny w postaci prawa .......................................... do innego lokalu mieszkalnego położonego w miejscowości: ................................................ (Należy wymienić wszystkie osoby, które posiadają tytuł prawny do innego lokalu).

  1. Łączny dochód całego gospodarstwa domowego w roku poprzedzającym złożenie deklaracji wyniósł ………...…… zł
    (słownie: …............................................................................................................................)
  2. Średni miesięczny dochód przypadający na osobę w gospodarstwie domowym w roku poprzednim wyniósł (wyniki z tabeli proszę podzielić przez liczbę osób, a następnie przez 12) ......................................... zł
    (słownie: …..........................................................................………………………………………………………………………………)
  3. Siedziba właściwego Urzędu Skarbowego, w którym dokonano rozliczenia rocznego wszystkich osób wskazanych w niniejszym oświadczeniu ……………........................................................................................…………………………………………………….………………………………………………………………………
  4. Raz na 2 lata, w terminie do 31 maja danego roku zobowiązuję się składać OTBS Sp. z o. o. deklarację o średnim miesięcznym dochodzie przypadającym na gospodarstwo domowe w roku poprzednim.
  5. Zobowiązuję się informować OTBS Sp. z o. o. w terminie 7 dni kalendarzowych od uzyskania tytułu prawnego do innego lokalu mieszkalnego przez wszystkich członków mojego gospodarstwa domowego.


Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, iż dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać oraz przedstawiać na żądanie Wynajmującego przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.


………………………………………                                   …………………………………….……

Data i podpis składającego deklarację                             Data i podpis przyjmującego deklarację


Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Ostrowieckie Towarzystwa Budownictwa Społecznego sp. z o.o., ul. Sienkiewicza 65/10A, 27-400 Ostrowiec Świętokrzyski .
2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować pod adresem e-mail: iod@otbs.ostrowiec.pl.
3. Dane osobowe będą przetwarzane: na podstawie art. 6 ust 1 lit. b) RODO, w celu wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub na podstawie art. 6 ust 1 lit. c) RODO w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego np. z ustawy o niektórych formach popierania budownictwa mieszkaniowego.
4. Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych mogą być podmioty uprawnione do uzyskania danych na podstawie przepisów prawa lub podmioty przetwarzające dane osobowe na podstawie umów powierzenia podpisanych z Administratorem.
5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji.
6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
7. Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO.
8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest: dobrowolne, jednakże niezbędne do zawarcia umowy lub realizacji zadań ustawowych nałożonych na Administratora. W przypadku niepodania danych niemożliwe jest zawarcie umowy lub obsługa w zakresie wykonywanych zadań.
9. Administrator nie podejmuje zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.

 

 

Osoba, która opublikowała informację: Joanna Pater
Data opublikowania w BIP: 2014-11-24 10:23:58

Data ostatniej zmiany treści informacji: 2019-05-27 08:27:03

Osoba, która wytworzyła lub odpowiada za treść: Elżbieta Bednarczyk
Data wytworzenia informacji: 2014-11-12

Liczba wyświetleń: 1392

Rozwiń rejestr zmian strony

  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2014-11-24 10:31:05
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2014-11-24 10:31:17
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2014-11-24 10:34:41
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2014-11-24 10:36:30
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2014-11-24 10:37:38
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2014-11-24 10:40:52
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2014-11-24 10:41:38
  • Strona została zaktualizowana przez Andrzej Kosikowski o 2014-11-25 15:14:13
  • Strona została zaktualizowana przez Andrzej Kosikowski o 2014-11-25 15:15:18
  • Strona została zaktualizowana przez Andrzej Kosikowski o 2014-11-25 15:15:39
  • Strona została zaktualizowana przez Andrzej Kosikowski o 2014-11-25 15:16:33
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2016-12-29 10:43:09
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2016-12-29 10:51:54
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2019-05-27 08:14:43
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2019-05-27 08:25:37
  • Strona została zaktualizowana przez Joanna Pater o 2019-05-27 08:27:03

Strona została odwiedzona 188000 razy
Administracja serwera: Marcin Sztaba, ARL Sp. z o.o. w Ostrowcu Św.
Polityka cookies